Persyaratan Izin Mendirikan Bangunan

1. Rekomendasi dari Kepala Kelurahan / Desa setempat;
2. Surat Pernyataan Persetujuan Teteangga;
3. Surat Pernyataan;
4. Fotocopy Surat keterangan kepemilikan atas Tanah berubah Sertifikat / Akta / Surat Pernyataan / Surat Kesepakatan / Surat Kuasa;
5. Gambar Bangunan dan situasi bangunan;
6. Foto lokasi bangunan atau bangunan dari depan dari samping;
7. Denah lokasi yang diketahui Kepala Desa / Kelurahan;
8. Fotocopy tanda lunas PBB tahun terakhir;
9. Fotocopy kartu tanda penduduk yang masih berlaku.

Persyaratan Izin Pemakaian Alat Berat

Surat permohonan;

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atau SIM

Persyaratan Izin Pemakaian Dump Truk

Surat permohonan;

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atau SIM

Persyaratan SIP Dokter:

1. Fotocopy KTP;

2. Fotocopy Ijazah;

3. Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;

4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;

6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;

7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada Instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada Instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;

8. Status kepemilikan tanah (bagi praktek mandiri);

9. Surat keterangan lunas PBB (bagi praktik mandiri);

10. Surat keterangan tidak berkeberatan sepadan/ bertetangga yang diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat (bagi praktik mandiri);

11. Denah Lokasi tempat praktik diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat (bagi praktik mandiri).

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Apoteker :

1.Fotocopy KTP;

2. Fotocopy Ijazah;

3. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter;

4. Fotocpy STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi oleh KFN;

5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas profesi atau distribusi/ penyaluran;

6. Rekomendasi dari organisasi profesi;

7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 2x4 sebanyak 2 (dua) lembar.

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Surat Izin Praktik Perawat

1. Fotocopy KTP;

2. Fotocopy STR;

3. Fotocopy Ijazah Perawat;

4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;

5. Pas foto terbaru 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;

6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;

7. Surat keterangan kerja dari pimpinan;

8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (bagi praktik mandiri);

9. Status kepemilikan tanah (bagi praktik mandiri);

10. Surat keterangan lunas PBB (bagi praktik mandiri);

11. Fotocopy IMB (bagi praktik mandiri);

12. Surat keterangan tidak berkeberatan sepadan (bagi praktik mandiri);

13. Denah lokasi tempat praktik (bagi praktik mandiri);

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan SIPB:

1. Fotocopy KTP;

2. Fotocopy STR;

3. Fotocopy Ijazah Bidan;

4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;

5. Pas foto terbaru 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;

6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;

7. Surat keterangan kerja dari pimpinan;

8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (bagi praktik mandiri);

9. Status kepemilikan tanah (bagi praktik mandiri);

10. Surat keterangan lunas PBB (bagi praktik mandiri);

11. Fotocopy IMB (bagi praktik mandiri);

12. Surat keterangan tidak berkeberatan sepadan (bagi praktik mandiri);

13. Denah lokasi tempat praktik (bagi praktik mandiri).

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Izin Klinik:

1. Profil Klinik;

2. Fotocopy Akta Notaris Pendirian;

3. Fotocopy surat pengesahan badan hukum perseroan;

4. Fotocopy surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup (SPPL);

5. Fotocopy rekomendasi pengelolaan lingkungan;

6. Fotocopy rekomendasi dari Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana;

7. Fotocopy KTP penanggung jawab klinik;

8. Denah Lokasi tempat usaha;

9. Surat Keterangan sepadan/ bertetangga yang diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat setempat;

10. Nomor Induk Berusaha (NIB);

11. Fotocopy Izin Praktik Dokter;

12. Fotocopy Izin Praktik Apoteker;

13. Surat Pernyataan Penanggungjawab Klinik;

14. Surat perjanjian sewa menyewa;

15. Surat pernyataan kerjasama dengan laboratorium;

16. Surat pernyataan kerjasama dengan pembuangan limbah medis

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan SIK Perekam Medis:

1. Fotocopy KTP;

2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;

3. Fotocopy STR Perekam Medis;

4. Surat keterangan sehat dari Dokter;

5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas layanan kesehatan;

6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;

7. Rekomendasi dari organisasi profesi;

8. Rekomendasi dari Kepala Dinas terkait.

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Surat Izin Kerja Radiografer

1. Fotocopy ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;

2. Fotocopy sertifikat kompetensi;

3. Fotocopy STR yang masih berlaku;

4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;

5. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;

6. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;

7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

8.Fotocopy KTP

(Masing-masing 2 (dua) rangkap)

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Berkas Persyaratan Surat Keterangan Izin Penelitian :

1. Surat Permohonan;

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

3. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);

4. Proposal Penelitian;

5. Surat Izin Penelitian dari Kampus;

6. Surat Pernyataan untuk menaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bertanggungjawab terhadap keabsahan dokumen/ berkas yang diserahkan;

7. Materai Rp 10.000,- 1 (satu) lembar;

8. Pas Photo bewarna;

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Izin Keramaian

1. Surat Permohonan;

2. Proposal kegiatan;

3. Fotocopy KTP penenggung jawab / ketua;

4. Surat Izin Pemakaian Tempat Kegiatan;

5. Surat pernyataan untuk mentaati dan tidak melanggar ketentuan perundang-undangan;

6. Materai 10000 1 (satu) lembar;

7. Map kertas 1 (satu) lembar.

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Surat Izin Pemakaian Badan Jalan :

1. KTP;

2. Surat permohonan yang bersangkutan diketahui oleh Desa/ Lurah;

3. Surat Izin Keramaian dari Kepolisian.

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga :

1. Surat permohonan;

2. Fotocopy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan;

3. Fotocopy KTP;

4. Denah Lokasi Usaha;

5. Surat Keterangan sehat dari Dokter.

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Izin Toko Obat :

1. Fotocopy Surat Izin Kerja Asissten Apoteker;

2. Fotocopy KTP;

3. Denah lokasi tempat usaha diketahui Lurah/ Desa dan Camat;

4. Status Kepemilikan tanah;

5. Surat keterangan lunas PBB;

6. Surat tidak berkeberatan sepadan/ bertetangga yang diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat;

7. Fotocopy Nomor Induk Berusaha (NIB) yang diterbitkan oleh OSS

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA) :

1. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;

2. Fotocopy STRPA;

3. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;

4. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;

5. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;

6. Rekomendasi dari IPAI;

7. Fotocopy KTP;

8. SIPPA (untuk permohonan SIPPA yang kedua).

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Surat Izin Praktik/ Kerja Fisioterapis :

1. Fotocopy KTP;

2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;

3. Fotocopy STRF;

4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;

5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri;

6. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;

7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota atau pejabat yang ditunjuk;

8. Rekomendasi dari IFI;

9. SIPF atau SIKF pertama/ kedua.

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Sanitarian (SIPTS) :

1. Fotocopy KTP;

2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;

3. Fotocopy STRS;

4. Fotocopy surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai surat izin praktik;

5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;

6. Surat keterangan sepadan/ bertetangga yang diketahui Camat, Kelurahan/ Desa;

7. Denah lokasi usaha diketahui Camat, Kelurahan/ Desa;

8. Fotocpy IMB/ status kepemilikan tanah tempat praktik;

9. Surat keterangan lunas PBB tempat praktik;

10. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;

11. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota atau pejabat yang ditunjuk;

12. Rekomendasi dari HAKLI;

13. SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS kedua).

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Permohonan Izin Optik :

1. Salinan/ Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dari Notaris;

2. Fotocopy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optisien yang diakui Departemen Kesehatan;

3. Fotocopy KTP atau surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang menyatakan bahwa pemohon adalah penduduk dan bertempat tinggal tetap diwilayah kewenangannya (untuk pemohon perorangan);

4. Salinan/ fotocopy izin gangguan dari Pemerintah Kota;

5. Mempunyai Rekomendasi/ persetujuan lokasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

6. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh calon penanggungjawab optikal yang akan didirikan yang menyatakan bahwa ia bersedia menjadi penanggungjawab optikal;

7. Denah bangunan dan denah lokasi;

8. Daftar peralatan yang dimiliki;

9. Daftar tenaga yang bekerja pada optikal;

10. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter;

11. Surat pernyataan pemohon (bermaterai cukup) yang menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan – ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR.

Persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) :

1. Fotocopy KTP;

2. Fotocopy Ijazah;

3. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter;

4. Fotocpy STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi oleh KFN;

5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas profesi atau distribusi/ penyaluran;

6. Rekomendasi dari organisasi profesi;

7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 2x4 sebanyak 2 (dua) lembar.

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien atau Optometris :

1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;

2. Fotocopy KTP;

3. Fotocopy STRRO atau STRO;

4. Fotocopy surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP);

5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;

6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;

7. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota atau pejabat yang ditunjuk;

8. Rekomendasi dari IROPIN;

9. SIKRO atau SIKO pertama (untuk permohonan SIKRO atau SIKO yang kedua).

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik Kerja Tenaga Gizi (SIPTGz) / Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) :

1. Fotocopy KTP;

2. Fotocopy ijazah;

3. Fotocopy STRTGz;

4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;

5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri;

6. Pas photo terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;

7. Rekomendasi dari PERSAGI;

8. SIPTGz atau SIKTGz pertama/ kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang kedua/ ketiga).

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Permohonan Izin Depot Air Minum (Perorangan) :

1. Fotocopy KTP pemohon;

2. Surat keterangan usaha dari Kepala Desa/ Lurah yang diketahui oleh Camat;

3. Fotocopy izin mendirikan bangunan (IMB) atau surat keterangan sewa;

4. Fotocopy NPWP pemohon;

5. Tenaga teknis sebagai konsultan dibidang higiene sanitasi;

6. Rekomendasi dari SKPD terkait yang membidangi urusan perindustrian mengenai jenis alat, kapasitas produksi, jumlah yang dipergunakan untuk usaha/ kegiatan pengelolaan air minum telah sesuai dengan ketentuan;

7. Sertifikat laik Higiene Sanitasi dari Dinas terkait yang membidangi urusan kesehatan mengenai kualitas air baku dan air minum (sampel diambil oleh petugas laboratorium atau petugas sanitasi);

8. Denah lokasi;

9. Surat keterangan sepadan/ bertetangga diketahui Camat, Kepala Desa/ Lurah;

10. Surat pernyataan untuk mematuhi peraturan;

11. NIB (Nomor Induk Berusaha) dan IUMK (Izin Usaha) dapat diakses mandiri melalui www.oss.go.id ;

12. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR

Persyaratan Permohonan Surat Izin Operasional Puskesmas :

1. Surat Permohonan;
2. Fotocopy sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
3. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan;
4. Lunas PBB;
5. Surat keputusan dari Walikota terkait Puskesmas;
6. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan;
7. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin;
8. Persyaratan lainnya sesuai dengan peraturan daerah setempat.

Persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) :

1. Fotocopy KTP;
2. Fotocopy ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
3. Fotocopy STRTGM yang masih berlaku;
4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
5. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
6. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Persyaratan Permohonan Surat Izin Pemakaian Badan Jalan :

1. Foto KTP;
2. Surat permohonan yang bersangkutan diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah;
3. Surat Izin Keramaian dari Kepolisian.

Persyaratan Permohonan Surat Izin Pendaftaran Orsos dan Operasional Panti Sosial :

1. Surat Permohonan

2. Surat Pernyataan kebenaran dokumen dankeabsahan dokumen dan data diatas kertas bermaterai 10.000

3. Fotocopy KTP Pemohon

4. Fotocopy NPWP Badan Hukum

5. Fotocopy Akta Pendirian (Kantor Pusat/ Kantor Cabang) dan SK pengesahan yang dikeluarkan oleh 

- Kemenkumham, jika PT dan Yayasan

- Kementerian Koperasi jika Koperasi

- Pengadilan Negeri jika CV

6. Jika dikuasakan :

- Surat Kuasa diatas kertas bermaterai 10.000

- Fotocopy KTP orang yang diberi kuasa

7. Proposal teknis :

- Struktur/ susunan kepengurusan Orsos

- Program kerja Orsos

- Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial yang dilaksanakan

- Anggaran dasar dan anggaran rumah tangga organisasi sosial

8. Fotocopy IMB.

Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Entomolog Kesehatan :

1. Fotocopy KTP;
2. Fotocopy ijazah;
3. Fotocopy STR;
4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Pas photo terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Surat Keterangan Kerja dari Pimpinan.

Persyaratan Permohonan Surat Izin Tukang Gigi :

1. Fotocopy KTP;
2. Biodata Tukang Gigi;
3. Izin Tukang Gigi (jika ada sebelum keluar Permenkes No 39 Tahun 2014);
4. Surat Keterangan usaha dari Kepala Desa/ Lurah tempat melaksanakan pekerjaan tukang gigi;
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi terkait yang diakui Pemerintah setempat;
6. Surat keterangan dari Dokter;
7. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas;
9. Surat keterangan tidak berkeberatan sepadan/ bertetangga yang diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat;
10. Denah Lokasi yang diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah dan Camat;
11. Status tanah tempat melaksanakan pekerjaan tukang gigi;
12. Bukti Lunas PBB

Persyaratan Permohonan Surat Izin Apotek :

1. Fotocopy STRA;
2. Fotocopy KTP;
3. Fotocopy NPWP;
4. Surat Keterangan tidak berkeberatan sepadan/ bertetangga diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat;
5. Denah Lokasi yang diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat;
6. Surat Keterangan Lunas PBB lokasi tempat usaha;
7. Status Kepemilikan Tanah;
8. Fotocopy IMB;
9. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus, dan nomor surat izin kerja;
10. Daftar prasarana, sarana, dan peralatan;
11. Surat Pernyataan dari Apoteker pengelola apoteker bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotik di apotik lain;
12. Surat izin atasan bagi Pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah lain;
13. Akte perjanjian kerja sama apoteker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek;
14. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang – undangan di bidang obat

Persyaratan Permohonan Surat Izin Pengobat Tradisional (SIPT) :

1. Surat permohonan Izin Pengobat Tradisional (SIPT);
2. Biodata pengobat tradisional;
3. Fotocopy KTP;
4. Surat keterangan dari Kepala Desa/ Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional;
5. Rekomendasi dari Asosiasi/ organisasi profesi dibidang pengobat tradisional yang bersangkutan;
6. Fotocopy sertifikat/ ijazah pengobat tradisional (bila ada);
7. Surat pengantar Puskesmas setempat;
8. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
9. Status kepemilikan tanah;
10. Surat keterangan Lunas PBB di lokasi tempat usaha;
11. Fotocopy IMB;
12. Surat keterangan tidak berkeberatan sepadan/ bertetangga diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat;
13. Denah lokasi diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat;
14. Rekomendasi Kejaksaan Negeri bagi pengobat tradisional klasifikasi supranatural dan Kantor Kementerian Agama bagi pengobat tradisional pendekatan agama

Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) :

1. Fotokopy Ijazah;
2. Fotocopy STRTTK;
3. Fotocopy KTP;
4. Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
5. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri;
6. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
7. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

Persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) :

1. Fotokopy Ijazah;
2. Fotocopy STR-ATLM atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan warga asing;
3. Fotocopy KTP;
4. Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah;
7. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
9. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATML yang kedua).

Persyaratan Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW) / Surat Izin Kerja Terapis Wicara (SIKTW) :

1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
2. Fotocopy STRTW;
3. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
4. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri;
5. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
6. Surat keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
7. Rekomendasi dari IKATWI;
8. Fotocopy KTP;
9. SIPTW atau SIKTW pertama (untuk permohonan SIPTW atau SIKTW yang kedua)

Persyaratan Surat Izin Kerja Penyuluh Kesehatan :

1. Fotocopy KTP;
2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
3. Fotocopy STR;
4. Surat keterangan sehat dari Dokter;
5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
6. Rekomendasi dari organisasi profesi;
7. Surat keterangan kerja dari Pimpinan

Persyaratan Surat Izin Kerja Elektromedis :

1. Fotocopy KTP;
2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
3. Fotocopy STR;
4. Surat keterangan sehat dari Dokter;
5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
6. Rekomendasi dari organisasi profesi;
7. Surat keterangan kerja dari Pimpinan;
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik di fasilitas layanan kesehatan atau tempat praktik mandiri.

Persyaratan Surat Izin Kerja Tenaga Epidemolog Kesehatan :

1. Fotocopy KTP;
2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
3. Fotocopy STR;
4. Surat keterangan sehat dari Dokter;
5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
6. Rekomendasi dari organisasi profesi;
7. Surat keterangan kerja dari Pimpinan

Persyaratan Sura Izin Operasional Rumah Sakit :

1. Fotocopy KTP;
2. Surat Permohonan;
3. Fotocopy IMB Rumah Sakit;
4. Sarana dan prasarana Rumah Sakit yang masih berfungsi;
5. Peralatan yang masih berfungsi;
6. Sumber Daya Manusia;
7. Administrasi manajemen Rumah Sakit

Persyaratan Izin Praktik Akupuntur Terapis Persyaratan

1. Fotocopy KTP;

2. Fotocopy STR yang masih berlaku;

3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

4. Fotocopy Ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan Akupuntur Terapis

5. Surat Keterangan Sehat dan tidak butawarna dari Dokter yang memiliki SIP;

6. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Akupuntur Terapis berpraktik

7. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar.

8.Surat pernyataan memiliki tempat praktik

9.Surat keterangan Lunas PBB lokasi tempat usaha

10. Status kepemilikan tanah

11. Surat Keterangan tidak berkeberatan sepadan/ bertetangga diketahui oleh Lurah/ Kepala Desa dan Camat;

Persyaratan Izin Mendirikan PAUD

1. Persyaratan Administratif.

a. Fotocopy identitas pendiri / KTP;

b. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa/Lurah;

c. Susunan pengurus dan rincian tugas;

2. Persyaratan Teknis

a. Hasil penilaian kelayakan :

- Dokumen Hak milik, Sewa, atau pinjam pakai atas tanah dan bangunan yang digunakan untuk penyelenggaraan TK/TKLB yang sah atas nama pendiri;

- Fotocopy akta notaris dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk Yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang     menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk; dan

- Data mngenai perkiraan pembiyaaan untuk kelangsungan TK/TKLB paling sedikit untuk 1(satu) tahun pembelajaranl;

b. Rencana induk pengembangan (RIP) TK/TKLB:

- Visi dan misi;

- Kurikulum tingakt satuan Pendidikan (KTSP);

- Sasaran usia peserta didik;

- Pendidik dan tenaga kependidikan;

- Sarana dan prasarana;

- Struktur organisasi;

- Pembiyaan;

- Pengelolaan;

- Peran serta masyarakat; dan

- Rencana pentahapan pelaksanaan pengembangan selama 5 (lima) tahun;

c. Rencana pencapaian Standar penyelenggaraan TK/TKLB paling lama 3 (tiga) tahun.

JENIS PERIZINAN :TIDAK BERBAYAR