Daftar Perizinan & Non Perizinan

Persyaratan Izin Mendirikan Bangunan

  1. Rekomendasi dari Kepala Kelurahan / Desa setempat;
  2. Surat Pernyataan Persetujuan Teteangga;
  3. Surat Pernyataan;
  4. Fotocopy Surat keterangan kepemilikan atas Tanah berubah Sertifikat / Akta / Surat Pernyataan / Surat Kesepakatan / Surat Kuasa;
  5. Gambar Bangunan dan situasi bangunan;
  6. Foto lokasi bangunan atau bangunan dari depan dari samping;
  7. Denah lokasi yang diketahui Kepala Desa / Kelurahan;
  8. Fotocopy tanda lunas PBB tahun terakhir;
  9. Fotocopy kartu tanda penduduk yang masih berlaku.
# Nama Document Action

Persyaratan Izin Pemakaian Alat Berat

Surat permohonan;

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atau SIM

# Nama Document Action
1Permohonan Alat Berat Download

Persyaratan Izin Pemakaian Dump Truk

Surat permohonan;

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atau SIM

# Nama Document Action
1Permohonan Alat Dump Truck Download

Persyaratan SIP Dokter:

  1. Fotocopy KTP;
  2. Fotocopy Ijazah;
  3. Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
  4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
  5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
  6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
  7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada Instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada Instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
  8. Status kepemilikan tanah (bagi praktek mandiri);
  9. Surat keterangan lunas PBB (bagi praktik mandiri);
  10. Surat keterangan tidak berkeberatan sepadan/ bertetangga yang diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat (bagi praktik mandiri);
  11. Denah Lokasi tempat praktik diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat (bagi praktik mandiri).
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Praktik Dokter Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Apoteker :

  1. Fotocopy KTP;
  2. Fotocopy Ijazah;
  3. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter;
  4. Fotocpy STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi oleh KFN;
  5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas profesi atau distribusi/ penyaluran;
  6. Rekomendasi dari organisasi profesi;
  7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 2x4 sebanyak 2 (dua) lembar.
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Kerja Apoteker Download

Persyaratan Surat Izin Praktik Perawat

  1. Fotocopy KTP;
  2. Fotocopy STR;
  3. Fotocopy Ijazah Perawat;
  4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
  5. Pas foto terbaru 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
  6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
  7. Surat keterangan kerja dari pimpinan;
  8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (bagi praktik mandiri);
  9. Status kepemilikan tanah (bagi praktik mandiri);
  10. Surat keterangan lunas PBB (bagi praktik mandiri);
  11. Fotocopy IMB (bagi praktik mandiri);
  12. Surat keterangan tidak berkeberatan sepadan (bagi praktik mandiri);
  13. Denah lokasi tempat praktik (bagi praktik mandiri);
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Praktik/ Kerja Perawat Download

Persyaratan SIPB:

  1. Fotocopy KTP;
  2. Fotocopy STR;
  3. Fotocopy Ijazah Bidan;
  4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
  5. Pas foto terbaru 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
  6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
  7. Surat keterangan kerja dari pimpinan;
  8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (bagi praktik mandiri);
  9. Status kepemilikan tanah (bagi praktik mandiri);
  10. Surat keterangan lunas PBB (bagi praktik mandiri);
  11. Fotocopy IMB (bagi praktik mandiri);
  12. Surat keterangan tidak berkeberatan sepadan (bagi praktik mandiri);
  13. Denah lokasi tempat praktik (bagi praktik mandiri).
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Praktik Bidan Download

Persyaratan Izin Klinik:

  1. Profil Klinik;
  2. Fotocopy Akta Notaris Pendirian;
  3. Fotocopy surat pengesahan badan hukum perseroan;
  4. Fotocopy surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup (SPPL);
  5. Fotocopy rekomendasi pengelolaan lingkungan;
  6. Fotocopy rekomendasi dari Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana;
  7. Fotocopy KTP penanggung jawab klinik;
  8. Denah Lokasi tempat usaha;
  9. Surat Keterangan sepadan/ bertetangga yang diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat setempat;
  10. Nomor Induk Berusaha (NIB);
  11. Fotocopy Izin Praktik Dokter;
  12. Fotocopy Izin Praktik Apoteker;
  13. Surat Pernyataan Penanggungjawab Klinik;
  14. Surat perjanjian sewa menyewa;
  15. Surat pernyataan kerjasama dengan laboratorium;
  16. Surat pernyataan kerjasama dengan pembuangan limbah medis
# Nama Document Action
1Permohonan Izin Klinik Download

Persyaratan SIK Perekam Medis:

  1. Fotocopy KTP;
  2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
  3. Fotocopy STR Perekam Medis;
  4. Surat keterangan sehat dari Dokter;
  5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas layanan kesehatan;
  6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
  8. Rekomendasi dari Kepala Dinas terkait.
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Kerja Perekam Medis Download

Persyaratan Surat Izin Kerja Radiografer

  1. Fotocopy ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
  2. Fotocopy sertifikat kompetensi;
  3. Fotocopy STR yang masih berlaku;
  4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
  5. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
  6. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
  7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
  8. Fotocopy KTP

Masing-masing 2 (dua) rangkap.

 

# Nama Document Action
1Surat Izin Kerja Radiografer (SIKR) Download

Berkas Persyaratan Surat Keterangan Izin Penelitian :

  1. Surat Permohonan;
  2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
  3. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
  4. Proposal Penelitian;
  5. Surat Izin Penelitian dari Kampus;
  6. Surat Pernyataan untuk menaati dan tidak melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan bertanggungjawab terhadap keabsahan dokumen/ berkas yang diserahkan;
  7. Materai Rp 10.000,- 1 (satu) lembar;
  8. Pas Photo bewarna;
# Nama Document Action
1Petunjuk Pengisian Download
2Surat Permohonan Penelitian Download

Persyaratan Izin Keramaian

Surat Permohonan;

Proposal kegiatan;

Fotocopy KTP penenggung jawab / ketua;

Surat Izin Pemakaian Tempat Kegiatan;

Surat pernyataan untuk mentaati dan tidak melanggar ketentuan perundang-undangan;

Materai 10000 1 (satu) lembar;

Map kertas 1 (satu) lembar.

# Nama Document Action
1Blanko Permohonan Izin Keramaian Download

Persyaratan Surat Izin Pemakaian Badan Jalan :

  1. KTP;
  2. Surat permohonan yang bersangkutan diketahui oleh Desa/ Lurah;
  3. Surat Izin Keramaian dari Kepolisian.
# Nama Document Action
1Blanko Permohonan Izin Pemakaian Badan Jalan Download

Persyaratan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga :

  1. Surat permohonan;
  2. Fotocopy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan;
  3. Fotocopy KTP;
  4. Denah Lokasi Usaha;
  5. Surat Keterangan sehat dari Dokter.
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (PIRT) Download

Persyaratan Izin Toko Obat :

  1. Fotocopy Surat Izin Kerja Asissten Apoteker;
  2. Fotocopy KTP;
  3. Denah lokasi tempat usaha diketahui Lurah/ Desa dan Camat;
  4. Status Kepemilikan tanah;
  5. Surat keterangan lunas PBB;
  6. Surat tidak berkeberatan sepadan/ bertetangga yang diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat;
  7. Fotocopy Nomor Induk Berusaha (NIB) yang diterbitkan oleh OSS
# Nama Document Action
1Permohonan Izin Toko Obat Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA) :

  1. Fotocopy ijazah yang dilegalisir;
  2. Fotocopy STRPA;
  3. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
  4. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
  5. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
  6. Rekomendasi dari IPAI;
  7. Fotocopy KTP;
  8. SIPPA (untuk permohonan SIPPA yang kedua).
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA) Download

Persyaratan Surat Izin Praktik/ Kerja Fisioterapis :

  1. Fotocopy KTP;
  2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
  3. Fotocopy STRF;
  4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
  5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri;
  6. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
  7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kota atau pejabat yang ditunjuk;
  8. Rekomendasi dari IFI;
  9. SIPF atau SIKF pertama/ kedua.
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Praktik/ Kerja Fisioterapis Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Sanitarian (SIPTS) :

  1. Fotocopy KTP;
  2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
  3. Fotocopy STRS;
  4. Fotocopy surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai surat izin praktik;
  5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;
  6. Surat keterangan sepadan/ bertetangga yang diketahui Camat, Kelurahan/ Desa;
  7. Denah lokasi usaha diketahui Camat, Kelurahan/ Desa;
  8. Fotocpy IMB/ status kepemilikan tanah tempat praktik;
  9. Surat keterangan lunas PBB tempat praktik;
  10. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  11. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota atau pejabat yang ditunjuk;
  12. Rekomendasi dari HAKLI;
  13. SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS kedua).
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Praktik Tenaga Sanitarian (SIPTS) Download

Persyaratan Permohonan Izin Optik :

  1. Salinan/ Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan dari Notaris;
  2. Fotocopy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optisien yang diakui Departemen Kesehatan;
  3. Fotocopy KTP atau surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang menyatakan bahwa pemohon adalah penduduk dan bertempat tinggal tetap diwilayah kewenangannya (untuk pemohon perorangan);
  4. Salinan/ fotocopy izin gangguan dari Pemerintah Kota;
  5. Mempunyai Rekomendasi/ persetujuan lokasi dari Kepala Dinas Kesehatan;
  6. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh calon penanggungjawab optikal yang akan didirikan yang menyatakan bahwa ia bersedia menjadi penanggungjawab optikal;
  7. Denah bangunan dan denah lokasi;
  8. Daftar peralatan yang dimiliki;
  9. Daftar tenaga yang bekerja pada optikal;
  10. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter;
  11. Surat pernyataan pemohon (bermaterai cukup) yang menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan – ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Optik Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) :

  1. Fotocopy KTP;
  2. Fotocopy Ijazah;
  3. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter;
  4. Fotocpy STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi oleh KFN;
  5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas profesi atau distribusi/ penyaluran;
  6. Rekomendasi dari organisasi profesi;
  7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 2x4 sebanyak 2 (dua) lembar.
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Praktik Apoteker (SIPA) Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien atau Optometris :

  1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
  2. Fotocopy KTP;
  3. Fotocopy STRRO atau STRO;
  4. Fotocopy surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP);
  5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;
  6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  7. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota atau pejabat yang ditunjuk;
  8. Rekomendasi dari IROPIN;
  9. SIKRO atau SIKO pertama (untuk permohonan SIKRO atau SIKO yang kedua).
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Kerja Refraksionis Optisien atau Optometris Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik Kerja Tenaga Gizi (SIPTGz) / Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) :

  1. Fotocopy KTP;
  2. Fotocopy ijazah;
  3. Fotocopy STRTGz;
  4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
  5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri;
  6. Pas photo terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  7. Rekomendasi dari PERSAGI;
  8. SIPTGz atau SIKTGz pertama/ kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang kedua/ ketiga).
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Praktik Kerja Tenaga Gizi (SIPTGz) / Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz) Download

Persyaratan Permohonan Izin Depot Air Minum (Perorangan) :

  1. Fotocopy KTP pemohon;
  2. Surat keterangan usaha dari Kepala Desa/ Lurah yang diketahui oleh Camat;
  3. Fotocopy izin mendirikan bangunan (IMB) atau surat keterangan sewa;
  4. Fotocopy NPWP pemohon;
  5. Tenaga teknis sebagai konsultan dibidang higiene sanitasi;
  6. Rekomendasi dari SKPD terkait yang membidangi urusan perindustrian mengenai jenis alat, kapasitas produksi, jumlah yang dipergunakan untuk usaha/ kegiatan pengelolaan air minum telah sesuai dengan ketentuan;
  7. Sertifikat laik Higiene Sanitasi dari Dinas terkait yang membidangi urusan kesehatan mengenai kualitas air baku dan air minum (sampel diambil oleh petugas laboratorium atau petugas sanitasi);
  8. Denah lokasi;
  9. Surat keterangan sepadan/ bertetangga diketahui Camat, Kepala Desa/ Lurah;
  10. Surat pernyataan untuk mematuhi peraturan;
  11. NIB (Nomor Induk Berusaha) dan IUMK (Izin Usaha) dapat diakses mandiri melalui www.oss.go.id ;
  12. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Depot Air Minum (Perorangan) Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Operasional Puskesmas :

  1. Surat Permohonan;
  2. Fotocopy sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
  3. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan;
  4. Lunas PBB;
  5. Surat keputusan dari Walikota terkait Puskesmas;
  6. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan;
  7. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin;
  8. Persyaratan lainnya sesuai dengan peraturan daerah setempat.
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Operasional Puskesmas Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) :

  1. Fotocopy KTP;
  2. Fotocopy ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
  3. Fotocopy STRTGM yang masih berlaku;
  4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
  5. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
  6. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
  7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Pemakaian Badan Jalan :

  1. Foto KTP;
  2. Surat permohonan yang bersangkutan diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah;
  3. Surat Izin Keramaian dari Kepolisian.
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Pemakaian Badan Jalan Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Pendaftaran Orsos dan Operasional Panti Sosial :

1. Surat Permohonan

2. Surat Pernyataan kebenaran dokumen dankeabsahan dokumen dan data diatas kertas bermaterai 10.000

3. Fotocopy KTP Pemohon

4. Fotocopy NPWP Badan Hukum

5. Fotocopy Akta Pendirian (Kantor Pusat/ Kantor Cabang) dan SK pengesahan yang dikeluarkan oleh 

- Kemenkumham, jika PT dan Yayasan

- Kementerian Koperasi jika Koperasi

- Pengadilan Negeri jika CV

6. Jika dikuasakan :

- Surat Kuasa diatas kertas bermaterai 10.000

- Fotocopy KTP orang yang diberi kuasa

7. Proposal teknis :

- Struktur/ susunan kepengurusan Orsos

- Program kerja Orsos

- Kegiatan Usaha Kesejahteraan Sosial yang dilaksanakan

- Anggaran dasar dan anggaran rumah tangga organisasi sosial

8. Fotocopy IMB.

# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Pendaftaran Orsos dan Operasional Panti Sosial Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Entomolog Kesehatan :

  1. Fotocopy KTP;
  2. Fotocopy ijazah;
  3. Fotocopy STR;
  4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
  5. Pas photo terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
  7. Surat Keterangan Kerja dari Pimpinan.
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Kerja Tenaga Entomolog Kesehatan Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Tukang Gigi :

  1. Fotocopy KTP;
  2. Biodata Tukang Gigi;
  3. Izin Tukang Gigi (jika ada sebelum keluar Permenkes No 39 Tahun 2014);
  4. Surat Keterangan usaha dari Kepala Desa/ Lurah tempat melaksanakan pekerjaan tukang gigi;
  5. Surat Rekomendasi dari Organisasi terkait yang diakui Pemerintah setempat;
  6. Surat keterangan dari Dokter;
  7. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
  8. Rekomendasi dari Kepala Dinas;
  9. Surat keterangan tidak berkeberatan sepadan/ bertetangga yang diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat;
  10. Denah Lokasi yang diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah dan Camat;
  11. Status tanah tempat melaksanakan pekerjaan tukang gigi;
  12. Bukti Lunas PBB
# Nama Document Action
1Surat Permohonan Izin Tukang Gigi Download
2Permohonan Surat Izin Tukang Gigi Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Apotek :

  1. Fotocopy STRA;
  2. Fotocopy KTP;
  3. Fotocopy NPWP;
  4. Surat Keterangan tidak berkeberatan sepadan/ bertetangga diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat;
  5. Denah Lokasi yang diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat;
  6. Surat Keterangan Lunas PBB lokasi tempat usaha;
  7. Status Kepemilikan Tanah;
  8. Fotocopy IMB;
  9. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus, dan nomor surat izin kerja;
  10. Daftar prasarana, sarana, dan peralatan;
  11. Surat Pernyataan dari Apoteker pengelola apoteker bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotik di apotik lain;
  12. Surat izin atasan bagi Pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah lain;
  13. Akte perjanjian kerja sama apoteker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek;
  14. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang – undangan di bidang obat
# Nama Document Action
1Permohonan Izin Apotek Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Pengobat Tradisional (SIPT) :

  1. Surat permohonan Izin Pengobat Tradisional (SIPT);
  2. Biodata pengobat tradisional;
  3. Fotocopy KTP;
  4. Surat keterangan dari Kepala Desa/ Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional;
  5. Rekomendasi dari Asosiasi/ organisasi profesi dibidang pengobat tradisional yang bersangkutan;
  6. Fotocopy sertifikat/ ijazah pengobat tradisional (bila ada);
  7. Surat pengantar Puskesmas setempat;
  8. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
  9. Status kepemilikan tanah;
  10. Surat keterangan Lunas PBB di lokasi tempat usaha;
  11. Fotocopy IMB;
  12. Surat keterangan tidak berkeberatan sepadan/ bertetangga diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat;
  13. Denah lokasi diketahui oleh Lurah/ Desa dan Camat;
  14. Rekomendasi Kejaksaan Negeri bagi pengobat tradisional klasifikasi supranatural dan Kantor Kementerian Agama bagi pengobat tradisional pendekatan agama
# Nama Document Action
1Persyaratan Permohonan Surat Izin Pengobat TRadisional (SIPT) : Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) :

  1. Fotokopy Ijazah;
  2. Fotocopy STRTTK;
  3. Fotocopy KTP;
  4. Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
  5. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri;
  6. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
  7. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
  8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
# Nama Document Action
1Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) : Download

Persyaratan Permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) :

  1. Fotokopy Ijazah;
  2. Fotocopy STR-ATLM atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan warga asing;
  3. Fotocopy KTP;
  4. Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
  5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
  6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah;
  7. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
  8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
  9. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATML yang kedua).
# Nama Document Action
1Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) : Download

Persyaratan Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW) / Surat Izin Kerja Terapis Wicara (SIKTW) :

  1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
  2. Fotocopy STRTW;
  3. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
  4. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri;
  5. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar;
  6. Surat keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
  7. Rekomendasi dari IKATWI;
  8. Fotocopy KTP;
  9. SIPTW atau SIKTW pertama (untuk permohonan SIPTW atau SIKTW yang kedua)
# Nama Document Action
1Permohonan Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW)/ Surat Izin Kerja Terapis Wicara (SIKTW) Download

Persyaratan Surat Izin Kerja Penyuluh Kesehatan :

  1. Fotocopy KTP;
  2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
  3. Fotocopy STR;
  4. Surat keterangan sehat dari Dokter;
  5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  6. Rekomendasi dari organisasi profesi;
  7. Surat keterangan kerja dari Pimpinan
# Nama Document Action
1Surat Izin Kerja Penyuluh Kesehatan Download

Persyaratan Surat Izin Kerja Elektromedis :

  1. Fotocopy KTP;
  2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
  3. Fotocopy STR;
  4. Surat keterangan sehat dari Dokter;
  5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  6. Rekomendasi dari organisasi profesi;
  7. Surat keterangan kerja dari Pimpinan;
  8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik di fasilitas layanan kesehatan atau tempat praktik mandiri.
# Nama Document Action
1Permohonan Surat Izin Kerja Elektromedis Download

Persyaratan Surat Izin Kerja Tenaga Epidemolog Kesehatan :

  1. Fotocopy KTP;
  2. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
  3. Fotocopy STR;
  4. Surat keterangan sehat dari Dokter;
  5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
  6. Rekomendasi dari organisasi profesi;
  7. Surat keterangan kerja dari Pimpinan
# Nama Document Action
1Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Epidemolog Kesehatan Download

Persyaratan Sura Izin Operasional Rumah Sakit :

  1. Fotocopy KTP;
  2. Surat Permohonan;
  3. Fotocopy IMB Rumah Sakit;
  4. Sarana dan prasarana Rumah Sakit yang masih berfungsi;
  5. Peralatan yang masih berfungsi;
  6. Sumber Daya Manusia;
  7. Administrasi manajemen Rumah Sakit
# Nama Document Action
1Surat Izin Operasional Rumah Sakit Download